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从拒赔到理赔,转机只因一句话……

保险看不见摸不着,买完可能几十年都不理赔,很多人都会觉得心里没底。以后保险公司还在不在?理赔是不是很麻烦?万一耍赖不赔怎么办?今天,给大家分享:两例读者理赔案例,相信看完能解答你的疑惑。案例 1:花了

保险看不见摸不着,买完可能几十年都不理赔,很多人都会觉得心里没底。以后保险公司还在不在?理赔是不是很麻烦?万一耍赖不赔怎么办?今天,给大家分享:两例读者理赔案例,相信看完能解答你的疑惑。

理赔案例

案例 1:花了 14 万,赔了 13 万

和周先生取得联系,源于他给我的留言:

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之后,他跟我分享了父亲从生病到理赔的完整过程。

以下为周先生的自述:

1、住院 14 天,花费 14 万

2019 年底,父亲体检发现有主动脉瘤,医生建议做心脏支架手术。

好消息是,手术很顺利,父亲没遭太多罪;而坏消息是,这次住院 14 天,医保只报销 3 万,需要自费 14.5 万…

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父亲的医疗费用

记得出院时,母亲听到要交十几万,惊得张大了嘴,啧啧着翻找银行卡,一句话都说不出来。

我强装不动声色,暗自叹了口气,难怪说医院不是穷人去的地儿。

2、理赔 13 万,精确到小数点

14.5 万,父母要不吃不喝 4 年才能攒够,我和妻子都是普通上班族,帮不了多少忙。

也是知道自己能力有限,我在去年抱着买个安心的心态,给父母两人都买了份百万医疗险。

父亲出院后,我就试着向保险公司申请理赔,快递理赔资料。

大概过了一周,保险公司给我和父亲分别打过两次电话,主要询问住院前的病历、体检报告、医保卡使用情况等。

之后,就石沉大海了…

妻子和父母都说不要抱什么希望,保险理赔哪有这么容易,这凉水浇得我真郁闷。

那段时间,我一天查好几次理赔状态,每次都是 “理赔正在进行中”,连我自己都有些灰心了。

就这样煎熬了三周。突然有一天,我接到一个陌生电话,说是保险公司,通知我理赔审批下来了。我既欣喜,但又半信半疑。

第二天,父亲果真收到了银行卡到账信息:135407.13 元理赔款终于到账!   

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父亲的理赔清单

也就是说,除了 1 万块免赔额,其余全都报了,金额精确到小数点后两位。

父母好半天才缓过神来,虽然仍有些不敢相信,但从那天起,他们明显开心多了。

3、从怀疑到信任

几个月过去,父亲恢复得很好,他会掀起衣服给别人看刀疤:“14 万的高科技在里面!”

还会得意地说:“自己只花了 1 万,其他都是我儿子买的保险给报销了!”

如果有人问哪里能买这种保险,再大手一挥:“问我儿子去!”

有时候我会想,如果没有保险,父亲的医药费要去哪里筹?后续医疗费怎么办?这可能要掏空我们两代家庭。

60 岁买百万医疗险每年将近 2000 元,说实话,我心疼了好一阵。

如今看来,这笔钱花得值…

案例 2:从拒赔到理赔,只因一句话

生病理赔这种糟心事,每个人都希望一帆风顺,然而有时候难免一波三折。

来自徐州的权女士就没那么顺利。

1、未如实告知,遭遇拒赔

去年底,她的婆婆不小心摔成骨折,住院共花了 6 万,社保报销后,还需自费 2 万多。

权女士想起,半年前给婆婆买过一份百万医疗险,于是申请理赔。

不料几天后,她却收到拒赔通知:    

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保险公司的拒赔理由是:她在投保时没有如实告知,婆婆 10 年前做过子宫肌瘤手术。

这个结果让权女士有点懵。细问之下才知道,婆婆将 10 年前的子宫肌瘤手术告诉了医生,并且被记录在病历中。

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而这款保险的健康告知,的确询问了子宫肌瘤(肿瘤的一种):   

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因此,权女士确实违反了如实告知,被拒赔有理有据。

2、据理力争,最终协商理赔

原以为拒赔是不争的事实,但在权女士的努力下,事情有了转机。

权女士咨询了做保险的朋友,朋友建议向保险公司申诉:虽然未告知子宫肌瘤,但出险是由意外导致的,两者没有关联。

几天后,权女士收到了一份《理赔协议书》,让她很纠结。

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这份协议用大白话说就是:

这次我可以赔你,但条件是终止合同,以后不再保了。

保险公司这样做,无可厚非。根据《保险法》第 16 条:

投保人故意或因重大过失未如实告知,影响保险公司承保决定的,保险公司有权解除合同。

再三考虑后,权女士接受了协议,也如约获得了赔付。

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但她也有些犯愁,婆婆年纪大了,经历这次住院,将来更难买到合适的保险。

如果当初投保,能更谨慎一些就好了…

三、写在最后

我常说,“不惜赔、不错赔、不滥赔” 是保险理赔的原则。相信通过这两个案例,你会有更深刻的理解。

说千道万,投保时做好健康告知,就不用担心理赔纠纷,只要是条款约定的,该赔的都会赔。

理赔并不神秘 :)

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