保险骗保案例分享,骗保的立案标准是什么样的?

保险理赔难,是多数人对保险的印象。我们采访了多位保险核赔/公估人,他们可能对此并不认同。保险理赔,是保险中最复杂的过程。从流程上,要经过立案、初审、核定、复核、审批,到结案;从理论上,要结合医学、法学、保险学等的专业判断与分析。最关键的是,像侦探探案一样,要有充足的证据支撑,也要付出时间的代价。做到以上这些,才能识别骗保,才能保证所有投保人的利益。这是一个骗保终结者的故事。

骗保

吴海波还记得,16年前从县医院辞职后,来到深圳的那种落差。城市是大了,自己却变小了。

以前是医生,虽然在小地方,但享受着做医生的尊重和权威。来到深圳,到了保险公估行业,能拼的只有勤快:要比别人跑更多的地方、磨更多的嘴皮,才能找到铁证说服别人:这一单赔还是不赔。

多数人只有在新闻才看过各式各样的骗保案,16年来,吴海波遇到的是更复杂、更恶劣的情况。

吴海波是一名保险公估人,通常来说,一个保险理赔案件经过立案、初审、核定、复核、审批,到结案,这个过程涉及到与保险合同相关的医学、法学、保险学等的专业判断与分析,需要充足的证据支撑。吴海波就是那个找证据的人。

每当此时,他还会想到做医生的时候,“之前是在人的身体、各种器官上找病因、做排除法;公估核查尊重常识,按事理、顺逻辑,从重重障碍中抽丝剥茧,还原事实真相。”

见过人性的恶,或许才能更理解维护一个良性循环体系的不易。这是吴海波人生故事的最大意义。

保险核赔的过程,就像破案一样,不到最后一刻,没有压倒性的证据,都不会下最后的定论。

此刻,吴海波在旅馆抽起了闷烟,气氛凝滞,烟圈在头顶缓慢升腾;脑子却快速回闪白天去过的地方、访谈过的人。

他盯着案件资料陷入困顿:县城的矿山老板为每个工人买了保额为50万的意外险。保单生效后,仅9个小时,就有工人意外受伤。

吴海波和同事需要搞清楚两件事:意外事故是否真实存在?意外实际发生在什么时间?

一般而言,保险公司对大额案件,涉及死亡、诉讼,违背常识的案件等,只要与其中一个沾边,调查核实是必经阶段。

尤其该案,出险时间离投保时间太近、保额太高,保险公司本能地持谨慎态度,委托吴海波所在的民太安保险公估公司进行核查。

这是2008年,吴海波投身保险公估的第5年。此时,距离他们到达中部某县城,已经过去三天,通常简单案件此时保险核查早就水落石出,但吴海波现在还没有新的线索。


手上的一切证据都是那么严丝合缝,根据报案人说词:5月23
日上午九点半左右,山上的大石滚落,砸到了矿上一个工人的头,伤势严重。报案间隙,伤者已经送到了镇上的卫生院,后转到县医院经抢救无效后死亡。

到县城的这三日,吴海波都在核查事故发生时间。查后证明:9点半,是贯穿所有时间线的起点,他们先是到事故现场,目击者笔录表示,事故发生在9点半;然后,他们到当地派出所核实事故证明,证明上盖了公章,时间也是9点半。最后他们还去了当地卫生院,查120出车记录,也是9点半左右。

工地、卫生院、警局,证据环环相扣。所有这些能够成为证据,一致指向事故发生在5月23日上午9点半左右,即报案时间。

吴海波察觉到了一丝不对劲。这种疑虑,不是来自证据链的不完善,恰恰是因为,事故发生距离矿山老板为工人买巨额意外险出险时间,不过9个小时,实在太过巧合。按往常的经验,这个案件证据太完善、太众口一词了。

吴海波把烟掐掉,准备重看一遍资料,希望能在里面,顺着时间线,找到突破口。

他的第一份职业是医生。常有人说他,没有警察查案魄力的医生不是一个好的公估。

从理赔申请发起那一刻,保险公司理赔流程就按照既定程序启动,30天内必须给出一个看似简单的结论,赔或者不赔。吴海波的核实结果,将是这起案件赔付的关键。

在成堆的资料中,吴海波找到了一个漏洞:县医院还没查。事故发生后,被大石砸中的工人先被送到镇卫生院,但因为医疗条件有限、患者伤势严重。抢救和宣布死亡,都是在转送的县医院发生的。

镇卫生院入院在先,后面转入县医院,自然也在逻辑和时间链条上,原来一开始被吴海波忽视了。

吴海波带着徒弟,早早来到县医院。他警惕心越来越强,如果这是一个骗保的局,那他们在明,骗子在暗。这一次,吴海波不愿再亮出保险公估员身份。

但以什么方法了解到真实信息呢?趁着中午人少,他俩来到了县医院的收费处,乔装成病人亲戚,请工作人员帮忙查一下是否还有欠费。

隔着收费处的栏杆,他们看到电脑上显示的是,头部CT费用、挂号费等,时间都在5月22日——比报案事故时间早了整整一天。

终于获取了最关键的铁证:5月22日就有入院抢救缴费记录,证明事故发生的时间绝对不是5月23日上午9点半。拿着县医院缴费记录的电脑截图,吴海波回到了矿山老板的谈判桌上。

吴海波把证据摆在了桌上,矿山老板脸沉了下来。吴海波见状,客气地说:“老板,这是我们查到的缴费记录,与之前的报案时间有出入,您再想想是不是记错了?”

5月22日,从大石砸中工人那刻起,矿山老板就看到了结局:人已经没救了。尾随而来的,是后期工伤处理、安抚家属,应对地方安监等部门的各种费用,于是他想到了骗保:找保险承担责任,异地投保,给所有的工人都买了意外险。

同时,他打通了一系列的关系,于是就有了后面的故事:5月23日,保险生效仅9个小时,老板就申报出险。

关键证据一摆出来,矿山老板已经没有了申辩的余地。

但毕竟身处小县城,对面是在当地颇有势力的老板,吴海波原本以为会是一场以硬碰硬、充满火药味的僵持战。他没想到的是,“这是骗保,要负法律责任”这句话还没说出口,矿山老板就在放弃索赔协议上签字了。

这一签字,为保险公司挽回了50万元的损失,也打破了一个想用几十上百倍杠杆、空手套白狼之人的美梦。

更多情况下,运气和直觉,都不能够帮助公估核赔人员找到关键证据。时间积累的经验与专业才能。

2010年8月,零点已过,包括吴海波在内的几个人还在会议室,这里集齐了民太安核查经验最丰富的人。保险公司给的核查资料,来来回回已经翻了三遍。

这次是重疾险报案,出险人在广西,一年前刚买了一份重疾险,因确诊白血病向保险公司申请理赔款。由于保额过高、在两年抗辩期内出险,保险公司委托了核查。

如果从被保险人提交理赔申请资料看,癌症确诊病理报告、住院病历,合同中要求的理赔材料一应俱全,似乎赔付已经“板上钉钉”。

保险公司并非不想赔。对于重疾险,短期出险、保额高、在两年抗辩期内、核赔审核理赔材料发现疑点,只要占有其中一项,都要历经调查核实程序,排除欺诈风险,理赔款才能一步步签批下来。

他们正在连夜开会拟定核查思路。每次遇到疑难案件,这个重案委员会就聚到一起,像医院的专家会诊一样。会议室的白板上,陈列着关键地点、人物、事项,从时间线慢慢延伸,铺得密密麻麻。

棘手的是,目前看起来没有太多疑点,专家们也不知道何处下手。同时,时间却越来越紧——保险法规定保险理赔时效为30天,这反过来挤压核查组计划。留给吴海波判断案件真伪的时间,仅剩几天。

一晚上的讨论终究没有答案,看来只有切身核查这条路了。第二天一早吴海波就赶到了出险人所在的广西。没有头绪的情况下,他只能按照惯例操作下去:先围绕出险人的关系链,到他所在社区和工作单位走访,了解情况。

这一问,将一个矛盾点带了出来。对于罹患癌症这件大事,出险人身边的人根本没提。这很不正常。

不放过任何细节,是吴海波这些年查案子的信条。在出险人家里,吴海波没有看到任何治疗癌症的相关药物,出院后也没到医院做放化疗。出险人的一切,都太像正常人的生活,使得案件更加可疑。

越来越多的疑问得不到解答,吴海波转战外部证据链条搜集。他来到当地医院病案室,请求调取病历。按常理,每份病历跟着唯一的病历编码,在这个环节,吴海波找到了答案。

出险人姓名的病例,没有在病案室找到备份。而按编号调到的病例,是另一位白血病患者的病历。

简单来说,对得上姓名的病例,是假的。对得上编号的病例,被移花接木了。到此为止,吴海波调查结论已经明确。

吴海波的医生背景帮到了他。很多时候魔鬼藏在细节中,没有专业知识储备,不留心,真相就悄悄溜走。

这一次,吴海波帮助保险公司挽回了100万元的损失。

事后复盘,这样的案件太容易被一晃而过。结合出险人邻居的介绍,吴海波推测,出险人有着医学背景,加上此前在医院工作,后来转行卖医疗器械的经历,他医院有熟人。因此,伪造病历对他来说并不难。

但对于保险公估人,想确认这是一起骗保案例,却需要花费更高的成本。16年来,吴海波坚持复盘,他现在已经习惯,凡事先讲结果,然后对事情来龙去脉娓娓道来。

在吴海波近些年的经历中,保险公司委托的核查案件,有70%是能够正常获得赔付的;另外30%,部分是恶意骗保,部分无从查证。这样的情况下,保险公司需要和受益人或者被保险人双方商议决定,并非是像多数人想象的那样,以拒赔收尾。

骗保行为,伤害的不仅是保险公司,甚至是所有投保人的利益。

有些时候,保险公司面对一个可疑案件,当用尽一切办法仍然无法证实疑点,也只有赔付;但带来的副作用就是,类似案件审核只会越来越严格;如果类似案件过多,甚至会加入除外责任。同时,也会影响到产品定价,出险概率高,反应到定价方面就是价格贵。

这些年来,吴海波也有不少无奈的时刻。因为,为了每一次骗保作恶行为,保险公司都要付出极高的成本。

他曾听身边保险公司的朋友提到,一家大型上市保险公司,被内部人员、联合医院和骗保团伙作假,套取理赔款项——后来公司通过数据监控发现广东一个地方医院的理赔数据异常,出险率较往年大幅上升,人工抽查案件发现问题。

直接的结果是,这家医院被从保险公司的定点医院中除名,同时这家公司对内部风控机制进行了调整,将之前的单人查勘改成双人,同时实行复查,投入更多人力和时间。

2018年的一个案件,让吴海波再次认识到保险理赔的不易。

当时,他接到了张少贤的案子,保额为100万的意外险。因保额过高,核查是必经程序。

根据张电话报案描述,他是一名厨师,做菜时剁冻鸡,因太滑太硬,不小心把大拇指最上面一截剁掉了,还没回过神,掉下的那截拇指就被野猫叼走,到医院也没办法接上。

张少贤买的是一份保额为100万的意外险,按照伤残评级赔付,如果像他描述的那样,左手大拇指意外被截,评9级伤残,就应该赔保额的20%,也就是20万。

从保险公司客服那边,吴海波还了解到,张少贤在这个月里,食指也截断过一次。但这次他没有申请赔付成功。

原因在于,当时张少贤的电话报案被转至河南当地,保险公司当地客服回复有误,告诉他手指断了远端达不到伤残标准。没过几天,张少贤的拇指又断了,这次他没有及时报案,而是等拇指伤口已经结痂才向保险公司申请理赔。

“作为厨师,一个月切了自己两次?”吴海波心里充满了疑惑。

于是他来到了张的老家,站在张少贤位于河南某个小镇的家门口,吴海波再三打量着这栋五层小别墅。他心里想,张家庭条件不错,如果是欺诈,动机何在?

张的子女在外地上班,镇上家家户户做生意,平时来往很少,跟几个邻里聊完,吴海波都探不出任何有价值的信息。

吴海波兜兜转转,找到了当时卖张少贤保险的代理人。从代理人处他了解到,刚开始张少贤想贷款,但没有任何抵押物,银行不敢借。代理人建议保单贷款,但张无法承担年交四五千的重疾险保费,就放弃了。没隔几天,张少贤要代理人推荐又便宜,保额又高的保险,就花两三百买了一份意外险。两个月后即出险。

这不是吴海波第一次遇到这样的“断指案”。

但几乎每次下结论都很难:要找到证据证明,手指截断是主观行为,或者是意外受伤。

也不是没有办法。第三方伤残鉴定机构能给出答案,鉴定费用上万。如果是意外,切口整齐;如果是自己主观故意行为,心里害怕,下刀时切口不一样。

吴海波看着张少贤上传的断指照片出了神,伤口已经结痂,整个拇指都黑了。邮寄的骨折X线光片,污迹斑斑,模糊不清,无从辨别。到镇卫生院寻底片无果,想来又变成一桩“无头公案”。

转眼核查时限就快到了。回想这10天,吴海波打了二三十通电话,沟通邮件翻飞淹没在收件箱,陆陆续续见了几十张面孔,最终还是无功而返,只能认赔。

如果这是一起骗保事件,那投保人就从保险公司骗走了一笔钱,而这笔钱本应该用来赔付给真正需要的人。

16年从业经验之下,吴海波可以说是最了解消费者理赔难的人,也是最了解保险公司核赔不易的人。

由于后端核赔成本高,对于保险公司来说,想要减少骗保案例,有时候不如提高前端理赔门槛。

比如,目前市面上有的意外险产品特别约定中会包括:“不承担高空坠落导致的意外责任,高空定义为层高3楼(含)或10米以上”这样一条。对保险公司来说,判断被保险人是意外失足坠落还是主观行为导致,一直都是难点,律师代理相关的案件也数不胜数,有的保险公司就直接一刀切,放到责任免除当中。

吴海波尽量让自己处于中间人的位置。可能最初还是偏袒看起来更理亏的某一方,但16年的职业习惯,使他学会了从事实出发,用证据讲话。

“对保险公司来说,核赔是运营有效性的检验官,产品、流程存在的问题都会在这里现形;对投保人来说,核赔不带有色眼镜,但总能看到最恶的那一面。都是发现问题、解决问题,尽可能减少损失,对保险公司和所有的投保人都是如此”,吴海波谈到。

近期多家保险公司披露了理赔报告,从关键指标诸如获赔率、理赔时效而言,其实都不差,而在市场竞争和科技助力的基础上,理赔还会越来越快。

16年了,吴海波也没有想过要换职业。他从保险公估这份工作上,体会到了保险行业本身的价值——从某种意义来说,保险聚集了很多人的善意,而保险公司谨小慎微把有意混杂其中的“恶”像挑沙子一样从金子中筛出来,实际上是维护大多数人的利益。

本文由 新保网 整理发布,转载请注明出处,本文唯一链接:https://www.baoxian22.com/bxpc/ylbx/44473.html
版权声明:部分文章内容或图片来源于网络,我们尊重作者的知识产权。如有侵犯, 请联系我们,我们会在第一时间删除。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注