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你买的重疾险真的能确诊即赔吗?你太天真了!

要说重疾险理赔这方面最让人无奈的坑,会长一定把“确诊即赔”放第一位。哪位要是跟你说我们家重疾险保障一百多种重大疾病,确诊即赔,要么是他不懂,要么是他欺负你不懂。之所以有今天这篇文章,是因为会长最近终于

  要说重疾险理赔这方面最让人无奈的坑,会长一定把“确诊即赔”放第一位。哪位要是跟你说我们家重疾险保障一百多种重大疾病,确诊即赔,要么是他不懂,要么是他欺负你不懂。

重疾险

  之所以有今天这篇文章,是因为会长最近终于有时间把被安利了很多次的《人间世》第二季看了。这部获得第25届上海电视节白玉兰奖最佳系列的纪录片,9个摄制组在医院蹲了一年半,镜头对准了医院里的人们最现实的一面。其中第三集——尘肺病患者的生死赌局,让我生出万千感触。

重疾险

  长期依靠呼吸机为生,意味着无法继续工作,无法赚钱养家,还要维持治疗。一旦有合适的肺源,要拿出近60万的手术费。

  这一集的第二个案例,是一个因长期从事金属打磨工作而得了尘肺病的年轻人。

  他的父亲为了工伤认定跑了三年,最后终于能确定了工伤,治疗费用可以按照工伤标准报销补偿。但是他的病情也因此耽误了三年,已经完全依靠呼吸机生存,身体已经到了极限。

  最终确认工伤后,才挨家挨户向亲戚邻里借到了50万,准备进行肺移植。

  他的父亲说,儿子的情况如果不进行肺移植,每年的维持治疗费用要8万左右。本来应该是家庭经济支柱的儿子却成了家中最大的支出源。每年8万的治疗费用对于一个家中只剩下老弱妇的农村家庭来说,压力是非常大的,而且是持续性的。

  看到这种情况,会长最先想到的,就是重疾险。

  重疾险不就是为了补偿家庭的收入损失以及垫付高额医疗费吗?

  在等待肺源的过程中,大多数病人都是在家中依靠呼吸机度过,那么医疗险就无法进行赔付,只有在有合适的肺源后,才入院等待最终匹配移植。

  这段时间里,只有靠重疾险直接给付的保险金。

  如果按照“确诊即赔”的标准,当然是没有问题的。

  但是,肺部移植在重疾险中属于“重大器官移植术或造血干细胞移植术”这项保险责任。

  那这项保障责任,真的是像广大保险推销人员说的那样“确诊即赔”吗?

  显然不是。

  我们来看条款:

重疾险

  条款中有四个字写的非常清楚:已经实施。

  也就是说只有在移植后,拿着手术记录和各种证明才能去申请重疾险的理赔。

重疾险的赔付标准

  重疾险的赔付标准有3个:确诊即赔、实施了某种手术、达到了某种状态,

  所以说“确诊即赔”不是错也不是坑,它只是标准中的一种。

  有时候销售人员可能也不是故意骗你,而是觉得跟你解释起来太麻烦,你也不一定听得懂,多一事不如少一事,直接跟你说个最简单的概括,让你觉得“确诊即赔,真好”,然后就买了。

  那么剩下的部分,就需要我们主动去了解了。

  现在重疾险都保障上百种疾病,且每家产品的病种和标准都不太一样,没办法把一百多种都跟大家一一分析。

  我们就说说所有重疾险都包含的25种重大疾病。

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  一、确诊即赔

  最常见的确诊即赔的重大疾病就是恶性肿瘤了,也就是我们常说的癌症。

  常见的有胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等,还有白血病(血癌)、母细胞瘤这种没有带癌字的,也属于恶性肿瘤。

  我们来看保险条款中关于恶性肿瘤的说明:

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  癌症的标准是非常清晰的,经病理学检查结果明确诊断、临床诊断为恶性肿瘤的,就满足赔付条件。

  被除外的原位癌和其他几种癌症,都是极早期的的良性肿瘤,因为及早发现、及早治疗,治愈率很高,花费也并不那么天价,所以原位癌一般会被纳入轻症的保障范围。

  二、实施了某种手术

  25种重疾中,有5种的赔付标准是“实施了约定的手术”。

  就像文章开篇说过的尘肺病人,如果想要拿到重疾理赔,必须是实施了肺移植手术,才满足合同约定。

  还有比较典型常见的“冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术”。

  这三种疾病在重大疾病的条款中都会注明要求实施了开胸手术才满足条件。

重疾险

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  《人间世》第四集,沈先生心脏上堵塞了3根血管,随时可能发生心梗危及生命,唯一的解决方案就是尽快实施开胸手术,然后进行心脏搭桥术。

  手术比较复杂,要从别处取出一截血管,在心脏堵塞的血管旁搭一座“桥梁”,手术中可能会出现出血量比较大的情况,必须要有备用血。

  但是由于血库资源紧张,要把有限的血有限留给急诊科,因此定好的手术延后了好几周。

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  片中说,此时沈先生的心脏就像一个定时炸弹。

  情况比较紧急,手术不能再拖了。最后主刀医生决定没有条件就创造条件,只向血库争取了一袋血。这种情况下,只能依靠医生的技术,尽量避免出血,降低用血需求。

  并且决定把两位需要手术的病人同时推进手术室,如果沈先生手术顺利没有用到这袋血,那么就可以留给另一位病人。

  最终徐先生的手术很成功,没有用到备用血。

  在沈先生做完开胸手术后,是可以拿到重疾理赔的。

  但是在等待手术的那段时间,无论情况多么危急,都不满足理赔条件。

  但就现在的临床情况来看,有一部分程度较轻的病人是可以通过微创手术来治疗的,也就是说不用开胸。

  如果通过微创手术治疗,就不符合重疾中的“实施了开胸手术”。

  此时轻症保障就非常有必要了:

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  可以看到轻症中对这几种疾病的说明都是“非开胸手术”。

  三、达到某种状态

  25种重疾中,有17种是要“达到疾病约定状态”才能理赔。

  其中最常见的就是“脑中风后遗症”:

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  脑中风后遗症的条款就是非常典型的“达到了某种状态”。

  要求是在疾病确诊180天后,仍遗留所列一种或一种以上的障碍,才能获得重疾赔付。

  也就是说,只是确诊了是不行的。

  同样的,大多数重疾险的轻症责任都包含了脑中风后遗症的轻症状态“轻度脑中风”。

  所以重疾险的理赔标准绝不是简单的“确诊即赔”,但无论是以上三种情况的哪一种,保险合同中都是写的非常清楚的。

  很多时候大家觉得明明得了大病保险却不赔,都是因为“我以为”。

  我以为重疾险应该赔什么,我以为这个病确诊就该赔,我以为这个病重疾险肯定能赔。

  当大家在“我以为”时候,就忽略了一个事实:保险的实质是那份白纸黑字的合同。

  说一千道一万,到最后都是按合同办事。

  所以,看合同,看条款,至关重要。

重疾险理赔的限定条件

  女神说:等到下雪的圣诞节,如果我有时间,我就跟你去约会。

  问:怎么才能约到女神?

  得是圣诞节,那天还得下雪,还得要女神有时间,才能成功约会。

  这些就是约会的限定条件。

重疾的理赔也有很多限定条件。比如:

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  我们拆解一下这段话里的四个限定词。

  限定词1:等待期以后

  现在重疾险的等待期一般都是90天,有少数180天等待期的产品。等待期是保险公司为了防止投保人故意带病投保设置的观察期,如果大家都知道自己身体出了问题马上去投保,投保成功后去医院确诊然后获得赔付,那保险公司可能都要赔穿了。

  关于等待期出险可以分成两种情况。

  *退还保费,合同终止

重疾险

  如果等待期内确诊了,不承担保险责任,退还保费,合同终止。

  *不承担保险责任,合同继续有效

  这种情况一般是针对等待期内确诊轻、中症来说的。

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  等待期内确诊轻症/中症,不承担保险责任,轻症/中症责任终止,合同继续有效,也就是其他保障责任继续有效。

  限定词2:认可的医院

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  目前普遍要求的医疗机构为二级即以上的公立医院,且有符合资质的医师诊断并出具相关诊断证明,才是有效的。

  在核赔的时候,如果被保人提供的是非二级公立医院的就诊记录或诊断证明,保险公司也不会随随便便拒赔。核赔方可以请三甲医院的专科医生进行确认,也可以拿到更权威的医院请医生会诊,还可以委托第三方鉴定机构进行疾病鉴定。

  但是建议大家为了避免纠纷和麻烦,可以自行去符合要求的医疗机构进行诊断。

  限定词3:首次确诊/初次患上

  这里我们可以拆分出两个词:首次确诊,初次/首次患上/发病/发生。大家可以把它看作是两个条件,首次确诊为条件A,初次发病为条件B。

  第一种情况,只限定条件A:

  首次确诊,不管你之前有没有出现过与此相关的症状,只要没有确诊,都不算。

  在等待期只要是第一次被确诊,就符合要求,可以赔。

  第二种情况,只限定条件B:

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  初次发病,比如说是胃癌。我投保前去找相熟的医生检查过,医生朋友没有给我下诊断书确诊是胃癌,只是查出来说胃有毛病。

  然后在等待期后确诊了,是胃癌。

  虽然是初次确诊,但是保险合同中写的是初次发病才可以,那么我这种情况就不满足条件,保险公司可能就会拒赔。

  第三种情况,条件A+B:

  初次确诊首次发生,既要求第一次确诊,还得是第一次发病,这种情况是最严格的的,也是现在产品中用到比较多的。

  只能说,中国文字博大精深吧。

  限定词4:本合同约定的

  这条就比较好理解了,合同约定的、符合赔付标准的重大疾病,也就是我们前面部分说的那三种赔付条件。

  还有两个在多次赔付产品中常出现的限定词:间隔期和不同组别。

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  多次赔付的重疾险是把疾病分成n组,每组中的疾病只能赔付其中一种,赔付1次。

  每次赔付之间一般都设置了间隔期,180天或90天;如果是癌症二次赔付可能是3年或5年。

  所以在多次赔付中,还要加上“在间隔期之后,不同组别”这两个限定条件。

重大疾病的认定

  1. 恶性肿瘤

  经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  还有一个大家可以自己查询要了解的癌症是否在此范围内的方法:

  搜索ICD10,进入查询工具,输入要查询的疾病名称。

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  以C(癌症英文Cancer)开头的,就属于恶性肿瘤。

  2. 手术类

  像器官移植、冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤、主动脉手术这类的,

  一般以手术日期为准,理赔时需要提供相应的手术记录。

  3. 功能鉴定类

  常见的有脑中风后遗症、瘫痪、严重脑损伤、严重阿尔兹海默症等。

  一般在发病后经过治疗,满足合同约定状态180天(或更长)以上,临床表现稳定,经过鉴定确认造成“永久不可逆”的损伤后,即可申请理赔。

  鉴定报告的日期就是确诊日期,申请理赔是需要出具鉴定报告。

重疾新规修订

  时隔13年,《重大疾病保险的疾病定义使用范围》再度修订。

  1.首次引入轻症定义。

  将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

  2.增加病种数量

  将原有25种重疾扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。

  其中,三种新增的轻度疾病就是前面刚提过的三种。

  新增的三种重疾包括:严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

  3.扩展疾病定义范围

  高发重疾定义优化,部分理赔条件放宽。

  根据最新医学进展,此次《征求意见稿》扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

  简言之,就是放宽了这些疾病的理赔条件。

  比如就“心脏瓣膜手术”而言,以前规定被保人必须“实施了开胸”才能获赔,现在以“实施切开心脏”代之,切实提升了消费者的保障权益。

  那么其他疾病的理赔条件还有哪些变化呢?

  我整理了一张表格,大家可以对比看下。

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  4. 关于甲状腺癌

  甲状腺癌没有剔除,但将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。

  其中,TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌,剔除出重度疾病范围,纳入轻度疾病范畴。

  也就是说,大部分甲状腺癌现在将变为轻症,获赔金额变低了。

  5. 限定轻度疾病的保险金额

  轻症理赔额度不高于重度疾病保障额度的20%。

  意见稿对轻症赔付额度做了明确限定,不高于重疾保障额度的20%。对于现在很多产品轻症30%-40%的赔付比例来说,降低了很多。但是可以预估产品价格应该也会相应变低。

  总结一下,新规对于我们比较切实的影响有两点:

  *甲状腺癌划入轻症,不再是“致富癌”;

  *轻症赔付额度降低。

  不管新规怎么变,对我们已经买过的保单是没有任何影响的。在新规正式施行之前,我们买的保险还是以现有的规定为准的。

  所以如果觉得新规变化对自己影响比较大,就要抓紧时间买了。如果觉得新规施行后保费会下降,想等低费率产品,也可以再看看。

  重疾的理赔从来都不是简单的事,作为门外汉不能事无巨细的搞明白也是非常正常的。这也是会长这种人存在的意义。

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