让商业险成医保体系有力补充

□记者 朱艳霞
近年来,商业保险在参与医保体系建设中发挥着越来越重要的作用。
9月15日召开的国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划,部署健全医保制度体系。会议指出,加强大病保险与基本医保衔

□记者 朱艳霞

近年来,商业保险在参与医保体系建设中发挥着越来越重要的作用。

9月15日召开的国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划,部署健全医保制度体系。会议指出,加强大病保险与基本医保衔接,提高保障能力;支持商业健康保险发展,丰富面向老年人等的保险产品;稳步建立长期护理保险制度。同时,在加强医保基金监管方面,提到引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性。

针对上述领域,商业保险机构要不断完善大病保险、长期护理保险的经办管理以及医保基金监管能力,提高服务效率,也要积极发挥商业健康保险等在多层次保障体系中的补充作用。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示,为强化大病保险与基本医保衔接,2020年,国家医保局和有关部门联合下文,明确大病保险起付线降低并统一至居民人均可支配收入的一半。商业保险机构作为大病保险的经办方,也要努力把这个衔接工作做好,未来应在筹资水平和支付比例等方面进一步发挥保险精算的作用。

“针对长期护理保险也是如此,目前,我国试点地区基本上都是商业保险机构经办,这是一个复杂的工程,应积极参与失能标准、护理服务、待遇保障等方面的界定,助力完善相关指标体系。”朱铭来说。

今年以来,银保监会先后发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》,鼓励保险公司积极参与社会治理,履行社会责任,提升公共服务运营效率,降低运行成本,增强参保群众的获得感和幸福感。

银保监会也多次强调, 保险公司在参与医保服务中应发挥精算优势、防控风险优势,参与保障方案设计以及信息系统建设等工作。

对于助力加强医保基金监管,除了通过法律手段外,在实际操作中可引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性。2020年7月,国家医保局完成对监管方式创新试点的中期评估,26个试点中80%引入商业保险公司参与基金监管,并依托优质的服务和强大的科技能力,取得了较有成效的试点结果。

“商业保险机构参与医保基金监管,还需要国家完善相关的制度法规建设,一方面赋予保险公司一定的权力,另一方面也要有对其行使权力的督察机制。”朱铭来表示。

此次国务院常务会议再次提及,支持商业健康保险发展,丰富面向老年人等的保险产品。去年12月的国务院常务会议曾提到,加快发展商业健康保险,促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品。

从这些关键词中可以看出国家对于商业健康保险寄予厚望,特别是针对老年人群的健康保险。“老年人群是消耗医疗费用的主要群体,有统计显示,17%的老年人消耗了67%左右的医疗费用。如果商业健康保险能够在这一方面有所作为,在某种程度上将缓解医保基金的支出压力。”某业内人士表示。

朱铭来认为,保险公司应积极探索针对老年人群的健康保险产品,但要关注相应风险。发挥商业健康保险在多层次保障体系的重要作用,要加快社保商保的融合发展。例如,“惠民保”业务虽然本身规模不大,但是价值很大,可以有效衔接社保商保。

近年来,我国商业健康保险发展迅猛,已经成为多层次保障体系的重要组成部分,在解决个性化、多样化的健康保障需求方面发挥了越来越重要的作用。2020年,商业健康险保费收入已经超过8000亿元,预计到2025年将达到2万亿元。

但是,商业健康保险尚未成为医疗保障体系的有力补充。“未来商业健康保险可以像基本医保一样建立目录,对基本医保目录外的药品、耗材设定报销范围,实现商保和社保的融合供给。”上述业内人士表示。

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