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骗保有什么后果?保险公司怎么预防骗保?

其实一句话就可以over这个话题:骗保犯法,要判刑。如果这句话每个人都能听进心里并遵守,那么大大小小的骗保案件也就不会存在了。其实有很多人很可能在不自知的情况下也会有过“骗保行为”,这篇文章就跟大家唠

其实一句话就可以over这个话题:骗保犯法,要判刑。如果这句话每个人都能听进心里并遵守,那么大大小小的骗保案件也就不会存在了。其实有很多人很可能在不自知的情况下也会有过“骗保行为”,这篇文章就跟大家唠唠“骗保”这件事。

骗保

一、骗保行为

会长说有有些人在不自知的情况下会有过骗保行为,

下面通过几个案例来跟大家说明,哪些属于骗保行为。

案例一:

张先生在某国企工作,按照职工标准缴纳了10年的五险一金。

张先生的妈妈因高血压入院治疗,但母亲一直交的新农合,报销比例低,账户里的钱也不多。

张先生心想自己医保卡平时都没怎么用过,个人账户里的钱也不少,报销比例也更高。

于是用自己的医保卡给母亲办理住院手续,通过自己的账户进行结算、报销。

这算不算骗保?

算。

而且骗的还是国家的钱,属于诈骗行为。

这种行为会导致什么后果呢?

往小了说,张先生会留下因高血压住院治疗的病史,对以后买商业保险造成非常大的困难;

往大了说,如果报销金额比较大,被查出来就涉嫌违法诈骗,严重的话是要判刑的。

案例二:

王某做生意赔了,欠了很多钱,走投无路的他对卧病在床的母亲动了坏心思。

王某先是给母亲买了几份意外险,还有几份高保额的寿险。总保额加起来有好几百万。

然后用轮椅推着母亲出门,故意将母亲带到湖边,伪造意外溺水死亡现场。

确认母亲死亡后报警,并像保险公司申请理赔。

后经调查证实是王某有预谋有计划的伪造母亲意外身亡,以换取保险金。

此案为性质非常恶劣的骗保案件,不仅不会理赔,王某也必然要收到法律制裁。

同类案件大家应该都不陌生——去年的“泰国杀妻骗保案”。

案例三:

某医生,妻子是保险从业人员。

医生根据经验感觉自己甲状腺不太对劲,妻子出主意说用假名去医院检查。

如果检查有问题,就赶紧投保。用假名字检查也查不到就诊记录,保险公司没有理由拒赔。

于是医生利用自己的职业便利,用假名挂号做了检查,最后确诊甲状腺癌。

确诊后,夫妻俩在13家保险公司进行投保,保额高达790万。

等待期一过,就用真名去医院做手术,申请理赔。

本来天衣无缝,假名检查没有就诊记录,等待期也过了,保险公司没有理由不赔。

但由于理赔金额太大,且刚过等待期就出险,引起了保险公司的怀疑。

保险调查员认真起来那就是福尔摩斯,最后居然真的把医生假名做检查的记录找出来了。

总结一下以上案例,骗保行为有以下几种:

医保卡代刷——骗取国家保险金

对被保人故意伤害、伪造自杀——骗取意外险、寿险保险金

带病投保——骗取重疾险、医疗险保险金

二、保险公司如何辨别

会长在其他的文章里强调过,保险遵从“最大诚信原则”。

你买保险的时候为了成交,保险公司选择相信你,你说没有就没有。

但是到理赔的时候是保险公司大把的往出赔钱,既然要赔,那就得赔的心甘情愿。

所以投保的时候保险公司不跟你一般见识,等出险的时候就化身福尔摩斯。

那么保险公司会通过哪些情况察觉到不对劲呢?

1. 多家投保,投保多份,保额巨大

保险是为了抵御风险,不是为了致富。

所以有多大能力,就买多少保险。

千万身家的有钱人买几千万保额的保险不奇怪,但是一个月入3000的人一下买了几百万保额的保险。

这多明显的不正常啊。

像上面那个医生和妻子合伙骗保的,总保额将近800万,这么大的数字,保险公司怎么可能不去调查呢。

2. 等待期刚过就出险

如果有未卜先知,那这个世界就没有那么多“早知道”了。

如果能未卜先知我在三个月后会确诊得癌症,那我第二天起床就去买好几份重疾险,再来两份百万医疗险。

等待期一过刚好出险,只交了一年的保费,保额全收。

可惜,这都是不可能的。

更多的是有意进行的带病投保。

所以保险公司在遇到刚出等待期就出险的情况时,一般都会比较谨慎,进行调查。

3. 被保人情况与所投保险不匹配

怎么说呢,就像案例二中的王某,给卧病在床无法自理的母亲购买了多份意外险和寿险。

这本身就是不正常的。因为母亲本身不承担经济责任。

作为儿子,给母亲购买意外险可以理解是为了意外医疗的报销。

那购买寿险是为什么呢?难道就是等着母亲身故了领取身故保险金吗?

而且还是买了很多份。

保险公司对这种情况也会比较敏感,一旦出险申请理赔,也会进行调查。

三、保险公司预防措施

保险公司不傻,也不会做冤大头,等到出险再去调查也是需要很大成本的。

所以肯定有相应的预防措施。

1. 限制保额

保险中的保额限制主要有这几种:

未成年人身故保额限制;

家庭主妇、老年人保额限制。

未成年人身故保额限制是最典型的。因为未成年人没有自主行为能力,很容易出现道德风险。

为了防止有些丧心病狂的人为了保险金故意伤害孩子,对身故保额进行限制。

之前的规定是10岁以下身故保额不超过10万,18岁以下不超过20万。

但现在最新的规定是,10岁以下不超过20万,18岁以下不超过50万。

还有带身故责任的重疾险,18岁前都只赔付已交保费。

2. 限制投保人、被保人和受益人关系

《保险法》中固定投保人和被保人的关系:

父母、子女、夫妻之间可以为对方投保;

直系亲属外,有抚养、赡养关系的家庭或其他家庭成员、近亲属;

有劳动关系的劳动者。

受益人一般为直系亲属或法定继承人。

3. 免责条款

免责条款是保险公司用来规避风险的重要方式之一。

比如对于身故责任:

两年内自杀不赔;投保人对被保人的故意伤害不赔;高风险运动也属于免责。

健康险中:

既往症不赔;除外责任不赔。

4. 核赔调查

保险公司在核赔时会通过多种渠道和方式进行调查。

对检查报告、就诊记录综合调取,结合投保时间、出险时间,并了解就诊医院,像邻居、亲友、同事等了解情况;

保险公司数据共享,掌握被保人的投保记录;

走访体检机构、单位体检记录,了解被保人工作性质、生活习惯等;

调取社保记录,是否有购买过相关药物、有未告知的就诊记录等。

如果情况复杂,还会委托专业的调查公司或侦探机构深入调查。

四、骗保后果

不要以为骗保被查出来大不了就是不能赔了,后果可能比你想象中要严重的多。

1. 解除合同

这是最好的后果,不追究责任,也不赔付,合同解除。

2. 被拉入黑名单

比如老王屡次骗保,但由于证据充足,符合理赔条件,保险公司明知道有问题,但又不得不赔。

那么很有可能就会把老王拉入黑名单。

以后大家都不承保,也不会赔付他。

3. 违法犯罪

文章开头会长就说了,骗保是违法行为,严重的是要判刑的。

骗保

像“泰国杀妻骗保案”,杀人、保险诈骗,情节恶劣,数罪并罚。

还有大家都听过的“两年不可抗辩条款”。

简单来说,就是在合同成立两年后,保险公司不能解除合同,发生保险事故也要赔。

然而,这个认知是很片面的。

不能解除合同是真的,但是不一定会赔。

正确理解是这样的:故意隐瞒、不如实告知的,保险有权不进行赔付,且不退还保费;不是故意隐瞒、不如实告知的,但对保险公司决定“是否承保”有重大影响的,或对保险事故的发生有重大影响的,保险公司有权不进行赔付,但要退还保费;在投保前保险方就知道被保人有“未如实告知”的情况,但最终承保,且在两年内没有提出异议的,保险公司不得解除合同,并要承担赔付责任。

两年不可抗辩是为了保护消费者的,但不是无脑护。

大家不要想着钻空子,最终竹篮打水一场空。

老老实实进行如实告知,大不了就是买不了,也不会造成更大的损失。

骗保不可取,大家莫动歪心思。

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